Wypadek w pracy - zwierciadło kultury organizacyjnej

Prawidłowo przeprowadzona analiza powypadkowa to wspólny wysiłek wielu działów – od kadr i HR przez produkcję i utrzymanie ruchu oraz IT i logistykę po finanse i kadrę kierowniczą. Badanie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy nie powinno być tylko formalnością, lecz działaniem, które – jeśli potraktować je poważnie – pozwala równocześnie chronić życie i zdrowie ludzi, ograniczać ryzyka prawne i finansowe oraz budować zaufanie do pracodawcy i jego wiarygodność wobec organów nadzoru. To również pole, na którym widać, czy pracodawca rzeczywiście wypełnia bezwzględny obowiązek zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy.

Fundamentem każdego postępowania powypadkowego jest prawidłowe zrozumienie definicji wypadku przy pracy (wypadku zrównanego z wypadkiem przy pracy i wypadku w drodze do pracy lub z pracy). Skupiając się na podstawowym pojęciu takiego wypadku, zgodnie z ustawą o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, wypadkiem przy pracy jest nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć i pozostające w związku z pracą. W praktyce konieczne jest łączne ustalenie wszystkich tych przesłanek, przy czym:

• nagłość – oznacza, że zdarzenie musi mieścić się w krótkim przedziale czasu, typowo nie dłuższym niż jedna dniówka robocza,
• przyczyna zewnętrzna – oznacza, że uraz musi wynikać z oddziaływania czynnika zewnętrznego, a nie wyłącznie ze stanu zdrowia pracownika,
• skutek w postaci urazu lub śmierci – należy rozumieć jako uszkodzenie tkanek lub narządów,
• związek z pracą – należy rozumieć szeroko: zarówno jako wykonywanie zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, jak i jako działania na rzecz pracodawcy bez formalnego polecenia, a także okres pozostawania do dyspozycji w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku.

Dodatkowo przepisy różnicują wypadki na śmiertelne, ciężkie i zbiorowe, obok których w praktyce występują także zdarzenia lekkie. Wszystkie – nawet te mniejsze – wymagają odpowiedniej reakcji ze strony pracodawcy i pracowników oraz rzetelnego zbadania i oceny przez zespół powypadkowy.

Pierwsze minuty po zdarzeniu decydują zarówno o zdrowiu poszkodowanego, jak i o jakości przyszłego postępowania powypadkowego. Po uzyskaniu informacji o wypadku należy bowiem bezzwłocznie podjąć działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnić pierwszą pomoc poszkodowanym, a miejsce zdarzenia zabezpieczyć oraz zebrać wrażliwy materiał dowodowy, zanim ulegnie on utracie. Jeśli doszło do wypadku śmiertelnego, ciężkiego lub zbiorowego, konieczne jest także natychmiastowe zawiadomienie właściwego inspektora pracy i prokuratora. Forma zawiadomienia jest dowolna, byle była szybka i skuteczna. Równolegle do tego należy uruchomić postępowanie wewnętrzne, powypadkowe, prowadzone przez zespół powypadkowy, który – co istotne – jedyny może decydować, czy dane zdarzenie jest, czy nie jest wypadkiem przy pracy.

W praktyce właśnie te pierwsze działania po wypadku pokazują różnicę między teoretyczną a żywą, prawdziwą kulturą bezpieczeństwa: przygotowany pracodawca działa według przećwiczonych scenariuszy, nie zaś na wyczucie.

Ustalaniem okoliczności i przyczyn wypadku zajmuje się zawsze zespół powypadkowy powołany przez pracodawcę. Decyzja o powołaniu takiego zespołu nie powinna być odkładana w czasie – najlepiej, gdy w organizacji funkcjonuje stały, przygotowany do działania zespół, z jasno opisanym podziałem ról i ścieżką komunikacji.

W skład zespołu powypadkowego – zgodnie z przepisami powszechnymi – wchodzą dwie osoby:

• pracownik służby bezpieczeństwa i higieny pracy

i

• przedstawiciel pracowników posiadający aktualne zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie bhp albo społeczny inspektor pracy – jeżeli u pracodawcy działa społeczna inspekcja pracy.

Jeżeli pracodawca nie ma obowiązku tworzenia służby bhp (gdyż zatrudnia poniżej stu pracowników) i nie działa u niego społeczna inspekcja pracy, możliwe są trzy różne konfiguracje składu zespołu powypadkowego:

• pracodawca (np. członek zarządu spółki) oraz przedstawiciel pracowników posiadający aktualne zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie bhp,
• pracownik zatrudniony przy innej pracy, któremu pracodawca powierzył wykonywanie zadań służby bhp, oraz przedstawiciel pracowników posiadający aktualne zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie bhp,
• specjalista spoza zakładu pracy (zewnętrzny podmiot, któremu spółka zleca do wykonywania usługi związane z bhp) oraz przedstawiciel pracowników posiadający aktualne zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie bhp.

Zespół powypadkowy ma kompetencje do przeprowadzenia oględzin, przesłuchań i analizy materiału dowodowego. Kluczowe jest jednak to, aby jego członkowie rozumieli technologię i tło organizacyjne, potrafili zadawać dociekliwe pytania i umieli dotrzeć do informacji, które czasem rozproszone są po wielu działach w organizacji. Badanie wypadku nie może bowiem toczyć się w izolacji. To przedsięwzięcie przekrojowe, interdyscyplinarne, wymagające systemowego wsparcia całej organizacji.

Rzetelna analiza przyczyn wypadku przy pracy wymaga otwarcia organizacyjnych „szuflad”, gdyż (przykładowo):

• dział kadr i płac udostępnia ewidencję czasu pracy, grafiki, dane o nadgodzinach, pracy w porze nocnej oraz dokumentację osobową – skierowania i orzeczenia lekarskie, potwierdzenia szkoleń wstępnych, okresowych i stanowiskowych, upoważnienia do obsługi sprzętu czy maszyn, a także informacje o przeniesieniach i zmianach stanowisk,
• przełożeni liniowi dostarczają informacje o przebiegu zadań, wydanych poleceniach i zgłaszanych problemach, a nawet o nieformalnych praktykach i skrótach, które zastąpiły procedury,
• utrzymanie ruchu i działy techniczne oceniają stan maszyn, urządzeń zabezpieczających, czujników, blokad, osłon i systemów detekcji, dostarczają protokoły przeglądów, kalibracji i napraw,
• IT zabezpiecza logi systemowe, dostęp do maszyn i narzędzi pracy, zapisy z systemów kontroli dostępu i monitoringu wizyjnego, a ochrona zakładu pomaga w odtworzeniu sekwencji zdarzeń i ruchu osób,
• planowanie produkcji pozwala ocenić presję terminową, zmiany w harmonogramie, reorganizacje lub przestoje, które wpływają na obciążenie zespołów,
• magazyn i logistyka dokumentuje obieg materiałów, ładunków i narzędzi, a także nietypowe operacje przeładunkowe,
• zakupy i gospodarka magazynowa przekazują informacje o wydanych środkach ochrony indywidualnej, ich terminach wymiany i certyfikacji,
• kadry nakreślają tło kulturowe: czy pracownicy wiedzą, jak zgłaszać zagrożenia, czy rzeczywiście je zgłaszają i jakie były reakcje przełożonych,
• medycyna pracy i BHP oceniają z kolei ryzyko na stanowisku pracy i pomagają dobrać środki profilaktyczne.

Taka mapa informacji pozwala powiązać fakty, wychwycić mechanizm zdarzenia i oddzielić przyczyny pierwotne od wtórnych oraz rozstrzygnąć, czy przyczyny miały charakter techniczny, organizacyjny, ludzki, czy inny.

Formalnym rezultatem pracy zespołu jest protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. Skoro protokół może podlegać kontroli w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych lub w sądzie, musi być kompletny, spójny i oparty na współdzielonych danych, a nie na domniemaniach. Modelowo powinien zawierać precyzyjny opis miejsca, czasu i przebiegu wypadku, z odtworzeniem sekwencji czynności wykonywanych przez poszkodowanego i osoby postronne, opis stanu technicznego maszyn, narzędzi i osłon, konfigurację zabezpieczeń, stosowane środki ochrony indywidualnej, wskazanie kwalifikacji i uprawnień poszkodowanego, odbytych szkoleń i instruktażu stanowiskowego, aktualności badań profilaktycznych oraz zgodności powierzonych czynności z zakresem obowiązków. Warto, aby częścią protokołu były dane o organizacji pracy w danym dniu: harmonogram i rzeczywisty czas pracy, zmiany w załodze, zastępstwa, nagłe polecenia, przestoje, a także wcześniejsze zgłoszenia zagrożeń i wyniki ocen ryzyka na stanowisku. Integralną częścią każdego protokołu powypadkowego powinny być także dowody, jak choćby: materiał fotograficzny i szkice sytuacyjne, odnośniki do nagrań monitoringu i logów maszyn, notatki z oględzin, szczegółowe wyjaśnienia poszkodowanego i świadków, dokumentacja serwisowa, karty przeglądów maszyn, potwierdzenia wydania środków ochrony indywidualnej, a w razie potrzeby – opinie biegłych. Warto w protokole wykazać także metodykę dochodzenia przyczyny wypadku przy pracy (przykładowo analiza 5 Why, analiza drzewa błędów (FTA) czy diagram Ishikawy).

Kulminacją jest zaś jednoznaczne stanowisko co do tego, czy dane zdarzenie było, czy nie było wypadkiem przy pracy, a także ustalenie katalogu środków profilaktycznych: zarówno technicznych i organizacyjnych, jak i dotyczących szkoleń, nadzoru czy modyfikacji procesów.

Zamknięcie protokołu nie kończy pracy organizacji. Pracodawca prowadzi rejestr wypadków i sporządza statystyczne karty, archiwizuje dokumentację i – co najważniejsze – analizuje przyczyny wypadku, by na tej podstawie wdrożyć odpowiednie środki zapobiegawcze. W tym miejscu po raz kolejny widać, że wypadek przy pracy jest testem dla całej organizacji. Ustalenie środków profilaktycznych nie może być bowiem pozorne. Te powinny mieć bowiem konkretny kształt: aktualizacja oceny ryzyka zawodowego, doprecyzowanie instrukcji stanowiskowych i awaryjnych, zmiana systemu czasu pracy, organizacji pracy i doboru obsad, modyfikacje techniczne, przeglądy nadzwyczajne czy programy krótkich szkoleń przypominających. Po każdym poważniejszym zdarzeniu, angażując w to HR, warto przeprowadzić after action review: krótkie spotkanie, na którym zespół wspólnie odpowiada na pytania, co miało się stać, co się wydarzyło, dlaczego, czego się nauczyliśmy i co zmienimy. Nie można także pominąć perspektywy komunikacyjnej i ludzkiej. Transparentne informowanie załogi o przebiegu działań, zapewnienie wsparcia psychologicznego po zdarzeniach ciężkich, a także jasne zakomunikowanie zmian w procedurach wzmacniają zaufanie i sprzyjają kulturze zgłaszania zagrożeń i zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Taka sama uwaga należy się poszkodowanemu, a dodatkowo np.: pouczenie o prawie do zgłaszania zastrzeżeń do protokołu, wglądu do akt oraz o dalszych krokach w postępowaniu powypadkowym. Współpraca działu BHP z działem HR pomaga także przełożyć wnioski techniczne na przystępne komunikaty: proste checklisty, krótkie instrukcje „co robić, gdy…”, infografiki na tablicach zmianowych.

Sposób prowadzenia dochodzenia powypadkowego odsłania rzeczywistą dojrzałość organizacyjną pracodawcy. Jeśli zatrzymujemy się na opisie „co się stało”, zamiast pytać „dlaczego do tego doszło” i „co w systemie to umożliwiło”, wypadki będą wracać. Kultura bezpieczeństwa istnieje bowiem tylko wtedy, gdy każdy – od operatora po zarząd – rozumie, że bhp jest warunkiem udanego biznesu. Nie można też zapominać, że wymogi prawa pracy są w tym obszarze rygorystyczne: odpowiedzialność pracodawcy za bezpieczeństwo ma charakter uprzedni, bezwarunkowy i niepodzielny. Innymi słowy, zanim pracodawca zacznie egzekwować od pracowników przestrzeganie zasad i przepisów bhp, sam musi zapewnić rzeczywiste bezpieczne środowisko pracy, adekwatne środki ochrony indywidualnej i zbiorowej oraz czytelne, zrozumiałe instrukcje.

Warto więc przygotować się zawczasu: wybrać przedstawicieli pracowników, wyznaczyć stały zespół powypadkowy, opracować matrycę wsparcia międzydziałowego z kontaktami do osób odpowiedzialnych w m.in. kadrach, IT, utrzymaniu ruchu, ochronie, logistyce i medycynie pracy, a także stworzyć krótką instrukcję zabezpieczania miejsca wypadku i materiału dowodowego. Dobrze działa prosty scenariusz ćwiczeń: symulacja zdarzenia raz na rok, podczas której organizacja „na sucho” przechodzi przez wszystkie kroki – od zgłoszenia po spisanie wniosków profilaktycznych. Dzięki temu w chwili próby pracownicy nie uczą się procedury pod presją.

Wypadek przy pracy jest testem dla całej organizacji – sprawdza, czy deklaracje o bezpieczeństwie mają pokrycie w praktyce i czy potrafimy uczyć się na błędach.