4M, 6M, 11M – struktury rozwiązywania problemów

Praktyczne rozwiązywanie problemów w Toyocie składa się z poniższych kroków.

• sprecyzowanie problemu,
• rozłożenie problemu na czynniki pierwsze,
• wyznaczenie celu,
• analiza przyczyn źródłowych,
• opracowanie i wdrożenie środków zaradczych,
• monitorowanie procesu i wyników,
• standaryzacja i udostępnianie.

W całości stanowią one również cykl PDCA (Zaplanuj, Zrób, Sprawdź, Działaj). Toyota często stosuje format A3, aby przedstawić proces rozwiązywania problemów na jednej kartce papieru.

Metoda „Co – Kiedy – Gdzie – Dlaczego – Kto – Jak” stanowi podstawową i intuicyjną strukturę służącą do uzyskania całościowego zrozumienia problemu, sytuacji lub zdarzenia. Często jest to jedno z pierwszych narzędzi analitycznych, z których ludzie instynktownie korzystają, ponieważ pomaga szybko ustalić podstawowe fakty i parametry. Oto kilka przykładowych pytań, które można zadać na każdym etapie. Należy pamiętać, że często istnieje więcej niż jedno możliwe pytanie, które można – i należy – zadać dla każdego z elementów „Co – Kiedy – Gdzie – Dlaczego – Kto – Jak”. Należy również pamiętać, że nie każde możliwe pytanie musi zaczynać się od słowa przewodniego danej sekcji.

Pytanie „Co” dotyczy zdefiniowania samego problemu:

• Na czym dokładnie polega problem lub zdarzenie? Czy można go dokładnie opisać?
• Jakie są objawy lub przejawy problemu?
• Jakie są obserwowalne fakty lub dane związane z problemem?
• Jaki jest wpływ lub jakie są konsekwencje problemu?
• Co się nie dzieje, a powinno?
• Jakie zmiany zaszły, które wskazują na problem?
• Jakie są mierzalne aspekty problemu?

Pytanie „Kiedy” dotyczy czasu wystąpienia problemu:

• Kiedy problem pojawił się po raz pierwszy?
• Kiedy zazwyczaj się pojawia (np. zawsze, tylko w określone dni, o określonych porach dnia)?
• Kiedy wystąpił ostatnio?
• Jaka jest częstotliwość występowania problemu (np. co godzinę, codziennie, co tydzień, sporadycznie)?
• Czy istnieje określona sekwencja zdarzeń prowadzących do wystąpienia problemu?
• Czy problem występuje podczas określonych zmian, pór roku lub okresów (np. koniec miesiąca, święta)?
• Kiedy problem nie występuje, nawet jeśli warunki wydają się podobne?

Pytanie „Gdzie” odnosi się do lokalizacji, ale często także do produktu:

• Gdzie dokładnie występuje problem (np. konkretna maszyna, dział, piętro, region geograficzny, moduł oprogramowania)?
• Gdzie problem nie występuje, nawet w podobnych warunkach?
• Czy problem ogranicza się do określonego obszaru, czy się rozprzestrzenia?
• Jakie są warunki środowiskowe w danej lokalizacji (np. temperatura, wilgotność, poziom hałasu, środowisko cyfrowe)?
• Czy problem jest związany z konkretną stacją roboczą, z danym urządzeniem lub segmentem sieci?

Pytanie „Dlaczego” jest już znane z metody „5 razy dlaczego”, która służy dotarciu do pierwotnej przyczyny. Jednak przy odrobinie ostrożności można je również wykorzystać do zrozumienia różnych kierunków problemu, chociaż jego głównym zastosowaniem jest rzeczywiście analiza przyczyny źródłowej.

• Dlaczego ten proces został zaprojektowany w ten sposób?
• Dlaczego ludzie zachowują się w ten sposób?

Pytanie „Kto” odnosi się do osób zaangażowanych. W tej sekcji należy pamiętać, aby nie obwiniać ludzi, ale raczej zrozumieć, co może prowadzić do popełniania błędów (np. brak szkolenia).

• Kto doświadcza problemu (np. klienci, pracownicy, określone grupy użytkowników)?
• Kto jest zaangażowany, gdy pojawia się problem (np. konkretni operatorzy, zespoły, zmiany)?
• Kogo dotyczy ten problem?
• Kto powinien być zaangażowany, ale nie jest?
• Kto mógłby potencjalnie dostarczyć informacji na temat problemu?
• Czy z problemem wiążą się określone umiejętności, poziomy wyszkolenia lub wzorce zachowań?

Pytanie „Jak” pozwala zagłębić się w proces lub mechanizm:

• Jak doszło do powstania problemu? Jaka była sekwencja wydarzeń?
• Jak obecnie przebiega ten proces? Jakie są kolejne kroki?
• W jaki sposób obecne procedury przyczyniają się do powstania problemu lub nie zapobiegają mu?
• Jak powinien działać system (maszyna, proces) i jak odbiega od normy?
• W jaki sposób wykorzystywane lub niewłaściwie wykorzystywane są zasoby (czas, pieniądze, materiały)?
• Jak problem się objawia (np. powoli, nagle, z sygnałami ostrzegawczymi)?

Chociaż podejście „Co – Kiedy – Gdzie – Dlaczego – Kto – Jak” jest najczęściej stosowane, można je łatwo rozszerzyć o dodatkowe pytania. Można wykorzystać pytanie „Który” do zawężenia problemu, jeśli zostało ono wykorzystane w ramach pytania „Gdzie”:

• Który konkretny element, przedmiot lub która konkretna osoba są zaangażowane (z grupy)?
• Które czynniki są najważniejsze lub mają największy wpływ na problem?
• Która część procesu nie działa prawidłowo?
• Które czynniki zewnętrzne są najbardziej istotne?

Kolejne możliwe pytania to „Ile” lub „Jak wiele” – pozwalają one zrozumieć skalę, częstotliwość, koszt lub wpływ w ujęciu liczbowym:

• Ile kosztuje ten problem (w ujęciu czasu, pieniędzy, zasobów, utraconej sprzedaży)?
• Ile jednostek/zdarzeń dotyka ten problem?
• Ile czasu tracimy z powodu tego problemu?
• Ile zasobów jest zużywanych lub marnowanych?

I wreszcie można zapytać „Dla kogo”, aby określić zaangażowane strony (pytanie to może być stosowane rzadziej niż powyższe pytania):

• Dla kogo ten problem jest najbardziej istotny?
• Dla kogo próbujemy rozwiązać ten problem (kim są użytkownicy końcowi, klienci lub wewnętrzni beneficjenci)?
• Dla kogo obecne procesy są nieefektywne lub uciążliwe?

Ogólnie rzecz biorąc, pytania „Co – Kiedy – Gdzie – Dlaczego – Kto – Jak”, a może także „Który – Ile/Jak wiele – Dla kogo” mogą pomóc w spojrzeniu na problem z różnych perspektyw. Oczywiście nie wszystkie pytania mają sens w wypadku każdego problemu. Jeśli któreś z powyższych pytań wydaje się trafne, należy je zadać i spróbować uzyskać odpowiedź na podstawie danych lub obserwacji. Jeśli pytanie nie ma żadnego sensu w danej sytuacji, należy je pominąć. Chodzi wszakże o zawężenie i dokładniejsze zrozumienie problemu, a nie tylko o zaznaczenie odpowiedzi na liście ogólnych pytań.

Struktura „Człowiek – Maszyna – Materiał – Metoda” (Man – Machine – Material – Method) jest również przydatnym przewodnikiem służącym uporządkowaniu zrozumienia problemów występujących na hali produkcyjnej. Należy zatem spróbować spojrzeć na problem ze wszystkich stron, aby zrozumieć, co naprawdę jest jego przyczyną. Często do wizualizacji tej struktury wykorzystuje się wykres przyczyn i skutków (znany również jako wykres Ishikawy). W każdym razie można go z powodzeniem wykorzystać na potrzeby Praktycznego rozwiązywania problemów w Toyocie (PPS).

Typowe 4M to Człowiek – Maszyna – Materiał – Metoda. Kategoria „Człowiek” dotyczy elementu ludzkiego. Niektóre firmy lubią używać słowa „człowiek” – Man, aby wszystkie terminy w języku angielskim zaczynały się na literę „M”, podczas gdy inne preferują słowo „ludzie”. Można również używać zamiennie obu terminów (lub ich połączenia w języku angielskim „(Hu)Man” lub podobnych). W dalszej części omówimy inne terminy, w których litera „M” może być wymuszona lub nie. „Człowiek” odnosi się do operatorów, ale czasami także do klientów, dostawców lub ogólnie do wszelkiego rodzaju osób. Może odnosić się do ich szkolenia, umiejętności, stanu fizycznego i psychicznego, motywacji, komunikacji i pracy zespołowej… lub ich braku. Należy pamiętać, że ta druga sytuacja zazwyczaj nie wynika z winy ludzi, ale z czynników zewnętrznych, takich jak brak szkoleń. Możliwe pytania to:

• Czy osoby zaangażowane są odpowiednio przeszkolone i wykwalifikowane do wykonania zadania?
• Czy rozumieją one procedury i instrukcje?
• Czy postępują zgodnie z prawidłowymi procedurami (tj. standardami pracy)? Jeśli nie, to dlaczego?
• Czy są zmęczone, zestresowane lub rozkojarzone?
• Czy personel jest wystarczający do wykonania zadania?
• Czy komunikacja między członkami zespołu lub zmianami jest jasna?
• Czy przestrzegane są protokoły bezpieczeństwa?
• Czy czynniki ergonomiczne przyczyniają się do błędów lub dyskomfortu?

Kategoria „Maszyna” (Machine) często dotyczy aktywów fizycznych oraz ich wydajności, konserwacji lub przydatności. Obejmuje ona maszyny, narzędzia, sprzęt i oprogramowanie, pojazdy, przenośniki, infrastrukturę (elektryczną, gazową, wodną itp.) oraz inne rodzaje sprzętu (i oprogramowania). Typowe pytania to:

• Czy sprzęt działa prawidłowo? Czy jest skalibrowany?
• Czy w ostatnim czasie nastąpiły zmiany lub awarie maszyn?
• Czy sprzęt jest odpowiedni do zadania? Czy ma odpowiedni rozmiar lub wydajność?
• Czy konserwacja jest wykonywana regularnie i prawidłowo?
• Czy narzędzia są ostre, czyste i w dobrym stanie?
• Czy maszyna ma wystarczającą moc, chłodzenie lub inne niezbędne zasoby?
• Czy występują jakieś usterki oprogramowania lub awarie systemu?

Kategoria „Materiał” (Material) odnosi się oczywiście do zużywanych elementów, takich jak surowce, komponenty, podzespoły, materiały eksploatacyjne i produkty gotowe. Niektórzy umieszczają w tym miejscu dodatkowe informacje.

• Czy materiał spełnia specyfikacje?
• Czy materiał jest zanieczyszczony lub uszkodzony?
• Czy używany jest właściwy rodzaj materiału?
• Czy materiał jest prawidłowo przechowywany i transportowany?
• Czy występują problemy z jakością lub dostawą po stronie dostawcy?
• Czy dostępne są informacje dotyczące numeru partii lub identyfikowalności partii?
• Czy występują jakieś wady wynikające z poprzednich etapów procesu?
• Czy wykorzystywane informacje/dane są dokładne i aktualne?

Wreszcie kategoria „Metoda” (Method) dotyczy procedur, procesów, standardów pracy, procedur testowania, protokołów komunikacyjnych i innych zagadnień organizacyjnych. Możliwe pytania to:

• Czy istnieją jasne, spisane procedury dotyczące zadania? Czyli, czy istnieje standard pracy?
• Czy procedury są skuteczne i wydajne?
• Czy procedury są konsekwentnie przestrzegane?
• Czy kolejność czynności jest logiczna i zoptymalizowana?
• Czy istnieją odpowiednie kontrole jakości i środki kontroli?
• Czy metoda planowania powoduje problemy (np. pośpiech w pracy)?
• Czy instrukcje pracy są zrozumiałe i jednoznaczne?
• Czy inna metoda mogłaby przynieść lepsze wyniki?

Oczywiście wszystkie te pytania można dostosować i rozszerzyć w zależności od sytuacji. Powyższe pytania mają charakter bardzo ogólny, a im więcej wiadomo o danej sytuacji, tym więcej można zadać pytań w tym zakresie.

Ogólnie rzecz biorąc, istnieje wiele różnych struktur, które można wykorzystać. Jednak w tym wypadku więcej niekoniecznie oznacza lepiej. W tym artykule przedstawiono model 11M. Zalecam trzymanie się modelu 4M lub może 6M, ale unikanie pozostałych, chyba że istnieje wyraźny powód, aby z nich skorzystać. W końcu celem tych struktur nie jest ich samo stosowanie, ale zrozumienie problemu i analiza jego przyczyny!